ГУП РК «Крымгазсети»
(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)

ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении в рамках догазификации
1. Ф.И.О. заявителя:

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

(ИНН/СНИЛС)
3. Место нахождения домовладения, планируемого к газификации:

4. Кадастровый номер земельного участка:  

5. Адрес для корреспонденции:  

6. Мобильный телефон:  

7. Адрес электронной почты:  

8. Планируемая величина максимального часового расхода газа  

куб. метров в час.
9. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка  	;
(да, нет – указать нужное)
по установке газоиспользующего оборудования  	;
(да, нет – указать нужное)
по проектированию сети газопотребления 1  	;
(да, нет – указать нужное)
по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства  	;
(да, нет – указать нужное)
по поставке газоиспользующего оборудования  	;
(да, нет – указать нужное)
по установке прибора учета газа  	;
(да, нет – указать нужное)
по поставке прибора учета газа  	.
(да, нет – указать нужное)

Приложения2: 
□	ситуационный план;	
		
□	доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае, если заявка о подключении подается представителем заявителя);	
		
□	расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров);	

□	копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право на домовладение (объект индивидуального жилищного строительства или часть жилого дома блокированной застройки);	
		
□	копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право на земельный участок, на котором расположено домовладение заявителя;	
		
□	копия документа, подтверждающего страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя;	
□	копия документа, подтверждающего идентификационный номер налогоплательщика.	

Подписывая указанную заявку, я,  
(указывается ф.и.о. полностью)
	,

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

Заявитель  
(подпись)

(фамилия, имя, отчество заявителя)